Ozempic®, Mounjaro® та інші ліки: взаємодії, наркоз і операції

Взаємодії Mounjaro® (тирзепатид) і Ozempic® (семаглутид) з іншими ліками пов'язані переважно з тим, що вони сповільнюють спорожнення шлунка і знижують рівень глюкози. Дані про тирзепатид наведено за інструкцією EMA і, де вона відрізняється, за американською інструкцією Zepbound® (тирзепатид), про Ozempic® — за інструкцією МОЗ України.

Взаємодії GLP-1 з іншими ліками: коротка відповідь

Більшість таблеток під час терапії приймають без змін (для тирзепатиду це прямо пише EMA), але є винятки: інсулін і препарати сульфонілсечовини (ризик гіпоглікемії), варфарин та інші ліки з вузьким терапевтичним діапазоном, а для тирзепатиду ще й пероральні контрацептиви, щодо яких EMA і FDA розходяться. Перед наркозом або глибокою седацією про терапію мають знати хірург, анестезіолог і лікар, який її призначив. Самостійно змінювати дози, пропускати чи скасовувати ін'єкції не варто.

Таблиця: ліки і ситуації, що відомо і що робити

Контрацептиви і тирзепатид: де інструкції розходяться

За інструкцією EMA після однієї дози тирзепатиду 5 мг максимальна концентрація етинілестрадіолу знизилася на 59 %, загальна експозиція (AUC) на 20 %, і EMA вважає це клінічно незначущим. Американська інструкція Zepbound® і англійська настанова NICE NG246 (2025), яка посилається на британську інструкцію тирзепатиду, обережніші: вони радять на 4 тижні після старту і після кожного підвищення дози перейти на непероральний метод або додати бар'єрний. На гормональні методи, які не приймають всередину, за FDA впливу не очікується.

Метод обирає лікар, але питання варто підняти до першої ін'єкції: застереження FDA і NICE стосується саме перших тижнів і періодів після підвищення дози. Жінкам репродуктивного віку EMA рекомендує контрацепцію під час лікування тирзепатидом. Інші застереження щодо нього зібрано в статті про тирзепатид.

Для семаглутиду інакше: за українською інструкцією Ozempic® зниження ефективності пероральних контрацептивів не очікується, експозиція левоноргестрелу навіть зросла на 20 %.

Інсулін і сульфонілсечовина: ризик гіпоглікемії

Гіпоглікемія означає надто низький рівень глюкози в крові. Її ризик зростає, коли Ozempic® чи Mounjaro® поєднують з інсуліном або препаратами сульфонілсечовини, які посилюють виділення інсуліну. За інструкцією Ozempic® тяжку гіпоглікемію при такому поєднанні спостерігали в 1,2 % пацієнтів на сульфонілсечовині та в 1,5 % на інсуліні. Для тирзепатиду EMA наводить дослідження зниження ваги в людей з діабетом 2 типу: гіпоглікемія (глюкоза нижче 3,0 ммоль/л) була в 10,3 % тих, хто приймав сульфонілсечовину, і в 2,1 % тих, хто не приймав; тяжкої гіпоглікемії в цьому дослідженні не було.

Обидві інструкції пишуть, що ризик можна знизити, зменшивши дозу інсуліну чи сульфонілсечовини, а для тирзепатиду EMA вказує, що потрібен самоконтроль глюкози. На скільки і коли зменшувати дозу, вирішує лікар. За таких поєднань інструкції також радять остерігатися гіпоглікемії за кермом.

Варфарин, левотироксин та інші таблетки

Через сповільнене спорожнення шлунка таблетки можуть всмоктуватися повільніше. За EMA для тирзепатиду цей ефект найсильніший на початку лікування, а інструкція Ozempic® радить обережність з ліками, яким потрібне швидке всмоктування.

Окремо інструкції виділяють ліки з вузьким терапевтичним діапазоном, у яких невелика зміна концентрації вже має значення. Для тирзепатиду EMA рекомендує стежити за пацієнтами на варфарині чи дигоксині, особливо на старті й після підвищення дози. На семаглутиді експозиція варфарину не змінювалася, але з аценокумаролом реєстрували зниження МНС (міжнародного нормалізованого співвідношення, показника згортання крові), тому на початку лікування радять частий контроль МНС.

Про левотироксин дані є в інструкції EMA для таблеток Wegovy® (пероральний семаглутид): експозиція тироксину зросла на 33 %, і EMA радить розглянути контроль показників щитоподібної залози. В інструкції ін'єкційного Wegovy® такої взаємодії немає. Якщо ви приймаєте левотироксин, скажіть ендокринологу: він вирішить, чи потрібні аналізи.

Наркоз, седація й операції: що змінилося з 2023 року

Інструкції EMA для Mounjaro® і Wegovy® та українська інструкція Ozempic® попереджають: у пацієнтів на агоністах рецепторів GLP-1 під загальною анестезією або глибокою седацією повідомляли про легеневу аспірацію, тобто потрапляння вмісту шлунка в дихальні шляхи. Листок-вкладиш Mounjaro® прямо просить сказати лікарю про препарат, якщо попереду операція під наркозом.

ASA, 2023: розглянути паузу

Американське товариство анестезіологів (ASA) у червні 2023 року запропонувало перед плановими втручаннями розглянути паузу: щотижневий препарат не вводити за тиждень до процедури, щоденний — у день процедури, незалежно від показання (діабет 2 типу чи зниження ваги), дози і типу втручання. Якщо препарат призначено від діабету і пауза довша за інтервал між дозами, ASA радить узгодити з ендокринологом тимчасову цукрознижувальну терапію, щоб уникнути гіперглікемії.

Якщо в день процедури є виражена нудота, блювання, здуття чи біль у животі, ASA радить розглянути перенесення планового втручання. Якщо паузи не було, а симптомів немає, анестезіолог діє як при повному шлунку або оцінює шлунок за допомогою УЗД. Екстрені операції проводять, вважаючи шлунок повним.

Рекомендації товариств, 2024: за замовчуванням продовжувати

У 2024 році товариства гастроентерологів, баріатричних і ендоскопічних хірургів та Міжнародне товариство периопераційної допомоги пацієнтам з ожирінням (AGA, ASMBS, SAGES, ISPCOP) випустили спільні рекомендації, цінність яких підтвердила ASA. За ними GLP-1-терапію можна продовжувати перед операцією, якщо немає підвищеного ризику затримки спорожнення шлунка. Ризик підвищують:

• етап підвищення дози, а не підтримувальна доза;
• вища доза;
• щотижневий, а не щоденний препарат;
• нудота, блювання, біль у животі, диспепсія, запор;
• гастропарез, хвороба Паркінсона та інші причини повільного спорожнення шлунка.

Щодо відміни препарату лише через надмірну вагу чи ожиріння, коли факторів ризику немає, автори застерігають: це може бути проявом упередженості щодо ваги. Якщо паузу роблять, то за схемою ASA. За сумнівів можливі рідка дієта щонайменше 24 години до процедури і УЗД шлунка в день втручання, а замість скасування процедури автори пропонують зважити швидку послідовну індукцію наркозу: запобігання скасуванню, на їхню думку, може бути пріоритетом.

Обидва документи є консенсусом експертів, а не настановами на основі доказів. Інструкція Zepbound® теж визнає, що даних замало, щоб сказати, чи допомагає пауза.

Що сказати лікарям перед процедурою

• Назву препарату і дозу
• День останньої ін'єкції
• Етап терапії: підвищення дози чи підтримувальна доза
• Чи є нудота, блювання, здуття, біль у животі або запор
• Інші ліки, особливо інсулін, сульфонілсечовину, антикоагулянти
• Діагнози, що сповільнюють спорожнення шлунка

Часті запитання

Що далі

Якщо ви плануєте терапію і приймаєте інші ліки, принесіть їхній список на консультацію; як його скласти, описано в статті про підготовку до консультації ендокринолога. Побічні реакції розібрано окремо для Ozempic® і Mounjaro®.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Препарати призначає лікар після консультації.